Registro de notificación - Laboratorio Continental

Datos básicos

Información General

Código de la UPGD

Departamento: Municipio: Código:

Razón social de la unidad primaria generadora del dato:

Nombre del evento: Código del evento:

Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)(Obligatorio):

Identificación del paciente

Tipo de documento(Obligatorio):

RC TI CC CE PA MS AS PE CN

Número de identificación(Obligatorio):

Nombres y apellidos del paciente(Obligatorio):

Teléfono(Obligatorio):

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)(Obligatorio):

Edad(Obligatorio):

Unidad de medida de la edad(Obligatorio):

Años Meses Días Horas Minutos No aplica

Sexo(Obligatorio):

Masculino Femenino Indeterminado

Nacionalidad del paciente(Obligatorio):

País de ocurrencia del caso(Obligatorio):

Departamento de procedencia/ocurrencia:

Municipio de procedencia/ocurrencia:

Área de ocurrencia del caso:

Cabecera municipal Centro poblado Rural disperso

Localidad de ocurrencia del caso

Barrio de ocurrencia del caso - Nombre(Obligatorio):

Cabecera municipal/centro poblado/rural disperso

Tipo de régimen en salud(Obligatorio):

P. Excepción C. Contributivo N. No. Asegurado E. Especial S. Subsidiado L. Indeterminado/pendiente

Nombre de la administradora de Planes de beneficios - EPS(Obligatorio):

Pertenencia étnica:

Indígena, Grupo étnico Rom, Gitano Palenquero Negro, mulato afro colombiano Otro

Estrato

Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente(Obligatorio):

Discapacitados Migrantes Desplazados Carcelarios Gestantes Sem. de gestación indigentes Población infantil a cargo del ICBF Madres comunitarias Desmovilizados Centrospsiquiátricos Víctimas de violencia armada Otros grupos poblacionales

Notificación

Fuente:

Notificación rutinaria Búsqueda activa Inst. Vigilancia intensificada Búsqueda activa com. Investigaciones

País, departamento y municipio de residencia del paciente:

País(Obligatorio): Departamento(Obligatorio): Municipio(Obligatorio):

Dirección de residencia(Obligatorio):

Fecha de consulta (dd/mm/aaaa)(Obligatorio):

Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa):

Clasificación inicial de caso:

Sospechoso Probable Conf. por laboratorio Conf. clínica Conf. nexo epidemiológico

Hospitalizado:

Sí No

Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa)

Fecha de defunción (dd/mm/aaaa):

Número certificado de defunción:

Causa básica de muerte:

Infección respiratoria aguda por virus nuevo

Evento De Notificación Inmediata

¿Por qué se notifica el caso como ira por virus nuevo?

¿Viajó a áreas de circulación del virus?(Obligatorio):

Si No

¿El viaje fue en el territorio nacional?(Obligatorio):

Si No

Departamento Municipio

¿El viaje fue en el territorio internacional?(Obligatorio):

Si No ¿Dónde?:

¿Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda grave por virus nuevo?(Obligatorio):

Si No

¿Reporta alguno de los siguientes síntomas?(Obligatorio):

Tos Fiebre Cefalea Diarrea Dolor de garganta(Odinofagia) Dificultad respiratoria Fatiga o adinamia Rinorrea Conjuntivitis Pérdida de olfato y/o gusto Ninguno Otros ¿Cuáles otros?

Antecedentes Clínicos

¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?(Obligatorio):

Asma EPOC Diabetes VIH Enfermedad cardiaca Cancer Mal nutrición Obesidad Insuficiencia renal Toma medicamentos inmunosupresores Fumador Hipertensión Tuberculosis Ninguno Otros

¿Cuáles otros?

Diagnóstico Y Tratamiento

Si se tomó de radiografía de tórax ¿Qué hallazgos se presentaron?:

Infiltrado alveolar o neumonía Infiltrados intersticiales Infiltrados basales en vidrio esmerilado Ninguno

Servicio en el que se hospitalizó:

Hospitalización general UCI

Fecha de ingreso a UCI (dd/mm/aaaa):

Si hubo complicaciones, ¿Cuáles se presentaron?:

Derramepleural Derrame Pericardico Miocarditis Septicemia Falla respiratoria
Otras complicaciones ¿Otras cuales?

¿Ha sido vacunado contra el COVID-19? (Obligatorio)

Si No

Fecha de última dosis

Nombre de la vacuna

Pfizer Janssen Sinovac AstraZeneca Moderna Otra